La amputación es quitar y separar un miembro o parte de un miembro del resto del organismo. En este manual, nos referimos únicamente a las amputaciones de la extremidad inferior.
En las sociedades occidentales, las causas más comunes de amputación son:
· Enfermedades del sistema vascular periférico: mala circulación de la sangre (la causa más habitual es la diabetes).
· Lesiones tumorales: cáncer.
· Traumatismos: accidentes de tránsito, laborales y de guerra.
· Ausencia o deficiencia congénita: aplasia, deformidad o reducción de las extremidades.
Las causas de amputación se reparten de distinta manera según los grupos de edad. Las personas de más de 50 años representan la mayor parte de los amputados por lesiones vasculares periféricas. Los amputados jóvenes, en cambio, lo son mayoritariamente debido a accidentes traumáticos o a lesiones tumorales.
La ausencia o deficiencia congénita de una extremidad no es estrictamente una amputación, pero incluimos estos casos debido a que pueden ser tratados con una prótesis y no es de extrañar que se recomiende una intervención quirúrgica con motivo de facilitar la adaptación a la futura prótesis.
En todos los casos de amputación por enfermedad, la amputación se considera como una medida para salvar la vida. De todas formas, puede haber casos en los cuales el dilema esté entre conservar la extremidad enferma o bien amputar y utilizar una prótesis, si ésta resulta ser más funcional. En estos casos, el equipo médico, antes de decidir nada, valora si el paciente reúne las condiciones generales médicas necesarias para utilizar posteriormente la prótesis de una forma efectiva.
Los cirujanos tienden a conservar la máxima longitud del muñón en las amputaciones, ya que un muñón más largo permite controlar más fácilmente la prótesis. Esto no quita que los expertos consideren que se deba eliminar la piel y los músculos innecesarios.
Por otro lado, el valor de conservar la rodilla es tan grande que es prudente amputar por debajo de la rodilla hasta en casos vasculares dudosos porque el riesgo de tener que rehacer la amputación es relativamente bajo.
Todo y que una amputación infracondilea (por debajo de la rodilla) es, en general, más favorable para el amputado, las amputaciones supracondileas (por encima de la rodilla) presentan también una ventaja importante: el muñón cicatriza mucho mejor y esto resulta muy positivo a la hora de utilizar la prótesis.
Consideraciones psicológicas
Es muy natural caer en un estado depresivo después de la amputación, si no es en el caso que ésta suponga acabar con un dolor extremo del miembro amputado. De todas formas, pronto las ganas de recuperar una vida activa empujan a seguir adelante y fuerzan un punto de inflexión en el estado anímico del amput do. Amigos y familiares pueden jugar un papel muy importante, dando apoyo moral y motivando al amputado a superarlo. Mostrar curiosidad por conocer las técnicas y las innovaciones en ortopedia, suele significar uno de los primeros pasos para superar esta situación.
Cuando la amputación es reciente, la figura del ortopedia es muy importante. No sólo su competencia profesional será decisiva, sino que también lo serán el trato, el acierto y, en definitiva, la gracia que tenga en la manera de comunicarse con su paciente. Por otro lado, el ortopeda también puede evaluar el estado psíquico del amputado y determinar si necesita una atención psicológica más especializada.
En España, la Asociación de Amputados Ibérica Global (ADAMPI, tel. 902 19 44 01), y en el ámbito catalán, l'Associació d'Amputats Sant Jordi (tel. 93 345 39 05) y MIFAS (tel. 972 23 45 02), son algunas de las asociaciones que dan apoyo, información y consejos a amputados y
familiares. Muchas de ellas están agrupadas en la Federación ECOM (tel. 93 451 55 50). También existen foros de discusión en Internet.
Dolor fantasma
Después de la amputación, es normal experimentar sensaciones dolorosas, todo y que no siempre es el caso. Se debe diferenciar entre las posibles manifestaciones y sensaciones
dolorosas para poder aplicar el tratamiento conveniente.
En primer lugar, existe la sensación de dolor post-quirúrgico en el muñón, dolor que puede ser causado o agravado por una mala cicatrización o por un mal vendaje del muñón. Por otro lado, hay amputados que experimentan la sensación de miembro fantasma, es decir, la sensación de la presencia de la parte amputada.
Por último, encontramos el dolor fantasma o dolor del miembro amputado. Sólo diremos que, por lo que concierne a este último caso, existen varias terapias de relajación para controlar el dolor, pero no es nuestro objetivo extendernos en ello.
Hay diferentes niveles de amputación, como nuestra la siguiente figura
Periodo postoperatorio inmediato: rehabilitación del muñón
El periodo postoperatorio inmediato puede ser de dos semanas o más, dependiendo de la cicatrización del muñón. El muñón es la parte del miembro amputado comprendida entre la cicatriz y la articulación situada por encima. Consideramos el periodo que va desde la operación quirúrgica de amputación hasta empezar a andar con la prótesis, ya sea provisional o definitiva.
El muñón necesita unos días para cicatrizar. Por un lado, el volumen del muñón se irá reduciendo rápidamente. Normalmente, tardará hasta tres meses en estabilizarse.
Por esto, cuando la herida ha cicatrizado y ya se pueden retirar los puntos, la readaptación del amputado empieza (en la mayoría de los casos) con una prótesis provisional, que se puede ir modificando según los cambios del muñón.
A continuación, trataremos de la cura y la rehabilitación del muñón en este periodo. Hace falta muscular y modelar el muñón para poder llevar la prótesis. De esta forma se podrán combatir al mismo tiempo dos efectos causados por la amputación que dificultan en gran medida la
rehabilitación: la pérdida de masa muscular del muñón y el edema (acumulación de líquidos).
Antes, pero, se debe advertir de una serie de posturas que se deben evitar porque pueden causar retracciones musculares al muñón por contracturas y daños graves a las articulaciones.
Posturas que no se han de tomar:
No os echéis en la cama con el muñón doblado y colgando por el borde de ésta
El vendaje:
Inmediatamente después de la intervención quirúrgica, se
realiza un vendaje compresivo que ha de satisfacer tres
objetivos:
· Reducir el edema, hasta eliminarlo si hace falta,
y prevenir su crecimiento.
· Estimular el metabolismo del muñón.
· Modelar el muñón para facilitar su adaptación
a la futura prótesis.
Se recomienda realizar el vendaje con vendas elásticas
convencionales de algodón, pero si no es posible realizarlo
en condiciones óptimas, se pueden utilizar fundas elásticas
para el muñón. Siempre será una mejor solución que
un mal vendaje.
La primera vez, es el fisioterapeuta quien realiza el vendaje
e instruye sobre cómo hacerlo al paciente y a un
familiar o acompañante. Después, ya lo puede realizar el
paciente o, en caso de que no lo pueda hacer solo, su
acompañante.
Recomendaciones:
· El muñón ha de estar continuamente vendado.
· El vendaje se ha de cambiar cada 4 ó 6 horas.
· En ningún caso el vendaje ha de permanecer más
de doce horas en el mismo sitio.
· En caso de palpitaciones, se debe retirar el vendaje
y colocar uno de nuevo.
· Como mínimo, el vendaje se retirará tres veces
al día y se realizará un masaje al muñón durante
15 minutos. Una vez acabado, se volverá a vendar
inmediatamente.
· Se recomienda continuar vendando el muñón hasta
al cabo de un año de llevar la prótesis definitiva,
durante la noche o en los momentos en los que no
se lleve colocada la prótesis.
Método de vendaje en espiga:
1. En posición de decúbito lateral (echados del lado
contrario), empezad el vendaje por la cara anterior
y más próxima (más cerca del tronco) del muslo.
2. Haced bajar la venda hasta la parte más externa
y posterior del muñón.
3. Se hace correr la venda hacia arriba por la parte
posterior del muñón.
4. Se repite este paso varias veces desplazando
ligeramente la venda de forma que acabe
envolviendo el muñón completamente.
5. Se finaliza el vendaje con dos vueltas a la cintura.
Importante:
La parte más tensada del vendaje será siempre la situada
en el extremo final del muñón.
El vendaje ha de recubrir el muñón totalmente.
La mayoría de prótesis tienen un encaje (es decir, el elemento
que contiene el muñón) en forma de embudo: son
más anchos en la parte superior y se van haciendo más
estrechos hacia la parte inferior. Para no obstaculizar la
colocación del muñón en el encaje, conviene que el muñón
no tenga forma de pera ni de ocho. Para esto es importante
que el vendaje recubra completamente el muñón y
que efectúe en él una presión uniforme. También por este
mismo motivo, donde sí se ha de hacer una presión más
fuerte es en la parte distal, o la más alejada del tronco, del
muñón.
Amputación infracondilea:
Método de vendaje en forma de ocho:
1. Con la rodilla extendida, colocad la venda en la cara
anterior del muslo, justo por encima de la rodilla.
2. Desenvolved la venda haciéndola pasar por detrás
del lado externo del muñón, rompiendo ligeramente
la venda.
3. Llevad la venda por detrás de la parte posterior de la
rodilla hasta el lado interno del muñón y a
continuación llevadla hacia delante haciéndola pasar
por debajo de la rodilla y hacia arriba hasta que toque
el vendaje en el punto donde lo hemos empezado.
4. Haced pasar la venda hacia atrás. Se hace bajar la
venda diagonalmente hacia debajo de la parte
posterior del muñón y se le da una vuelta en el
extremo final del muñón.
5. Se realiza otra vuelta de la venda por encima de la
rodilla y se finaliza el vendaje dando varias vueltas
al extremo del muñón.
Importante:
La parte más tensada del vendaje siempre será la situada
al final del muñón.
El vendaje ha de recubrir completamente el muñón.
La rodilla quedará libre, es decir, sin vendar.
Masaje del muñón:
Es muy sencillo hacerse masajes en el muñón uno mismo,
y resulta muy beneficioso para estimular, relajar y mejorar
la circulación del muñón.
Podéis probar los siguientes métodos, que consisten en:
1. Percutir el muñón con las yemas de los dedos,
de forma suave y continuada.
2. Acariciar y friccionar reiteradamente el muñón
con las manos.
3. Amasar el muñón con las manos en forma de anilla,
de manera lenta y progresiva, siempre en sentido
ascendente.
Por otro lado, también resulta muy útil el masaje eléctrico
del muñón, que estimula los nervios de éste mediante
electrodos con ventosa que previamente se colocan sobre
la piel del muñón. Eso sí, se debe disponer de un aparato
de estimulación eléctrica y asesoramiento facultativo.
Ejercicios del muñón:
Los ejercicios para tonificar y dar elasticidad que proponemos
a continuación forman parte del tratamiento postoperatorio
del muñón. Su correcta realización a lo largo
de las primeras semanas permite evitar las retracciones
musculares, las adherencias de la cicatriz y la disminución
de la movilidad articular.
Un muñón bien tonificado permite un buen uso de la prótesis
y, por tanto, una mejora considerable en la marcha,
es decir, en la forma de caminar. Se debe tener presente
que, por ejemplo, al utilizar la prótesis supracondilea, la
articulación de la cadera tendrá que realizar la función del
músculo cuadriceps de la articulación de la rodilla.
De todas formas, la mejor forma de potenciar los músculos
del muñón es empezar a andar con la prótesis provisional
tan pronto como el estado de cicatrización de la
amputación lo permita. En general, cuanto antes se utilice
la prótesis, mejor para el amputado.
Antes, pero, conviene preparar el muñón.
Ejercicios para recuperar la elasticidad
Articulación de cadera (amputación supracondilea):
1. Movilidad en flexión
Sujetad el muslo con las dos manos por la cara posterior
y forzad el movimiento de flexión a lo largo de todo su
recorrido o anchura.
2. Movilidad en extensión
Echado hacia arriba, flexionad la otra extremidad. Esta flexión
provoca un movimiento posterior de la pelvis y un
estiramiento de la articulación de la cadera.
Echado hacia abajo, apoyándoos sobre los codos en el
suelo, situad un cojín o almohada bajo los muslos, de
forma que se alcen un poco. Esta posición también provoca
el estiramiento de la articulación de la cadera y, parcialmente,
del principal músculo flexor.
3. Movilidad en abducción
De pie, apoyándoos en una pared para mantener el equilibrio,
colocad el muñón sobre un soporte (por ejemplo, un
taburete) pero manteniendo el muñón de tal forma que no
lleguen a tocarse. La extremidad ha de estar en ligera
abducción (alejada del plano medio del cuerpo). Flexionad
la otra extremidad y así conseguiréis el estiramiento de la
articulación de la cadera.
Articulación de rodilla (amputación infracondilea):
1. Movilidad en flexión
Sentado, con la cadera y la rodilla flexionadas, según las
propias posibilidades, cruzad las manos por la cara anterior
de la pierna, entre el muñón y la rodilla. Flexionad
simultáneamente la rodilla y la cadera.
Boca arriba, haced el mismo movimiento que en el ejercicio
anterior.
Boca abajo y con la cadera en extensión, forzad la flexión
de la rodilla con la ayuda externa de otra persona.
2. Movilidad en extensión
Sentado, con el muñón colgando por el borde de la cama
y con la ayuda de otra persona, forzad la extensión pasiva
de la rodilla. La posición de quien realiza la movilización
debe ser estrictamente la que aparece en el dibujo.
Cara arriba y con ayuda externa, forzad la extensión pasiva
de la rodilla. Debéis apoyar el muñón sobre la paletilla
de vuestro ayudante y la extensión se debe realizar por
una tracción en la cara anterior del muslo, tal y como
muestra el dibujo.
Echado boca arriba, colocad una toalla doblada debajo del
muñón y haced presión en la cara superior del muslo
hasta provocar la extensión de la rodilla.
Ejercicios de tonificación
Articulación de rodilla:
En las amputaciones infracondileas, a menudo la articulación
de la rodilla adopta una posición en flexión debido a
la retracción de la musculatura posterior del muslo. La
tonificación sirve para combatir esta tendencia a la flexión
y para preparar la articulación para usar correctamente la
prótesis.
1. Extensores de rodilla
Contracción estática. Si tenéis problemas para realizar
la contracción con la extremidad amputada, primero
hacedla con la otra pierna.
Boca arriba, alzad y bajad el muñón con la rodilla en
extensión.
Cara arriba, empezad con la rodilla flexionada e id extendiéndola.
Este movimiento se llama de flexo-extensión.
Sentado en una silla, continuad haciendo movimientos de
flexo-extensión de la rodilla. También podéis colocar una
toalla en la parte posterior de la rodilla.
Después de unos días de práctica, podéis realizar los mismos
ejercicios con resistencia, es decir, con la ayuda de un
compañero que oponga resistencia en la dirección contraria
a la dirección del movimiento.
2. Flexores de rodilla
De lado, flexionad el muslo y la rodilla.
De pie, flexionad el muslo y la rodilla.
Boca abajo, haced lentamente una flexo-extensión de la
rodilla.
De lado, extended primero el muslo y luego flexionad la
rodilla.
Haced lo mismo pero de pie, primero extended el muslo y
luego flexionad la rodilla.
Articulación de cadera:
En las amputaciones supracondileas, la tendencia del
muñón es colocarse en posición de flexión, rotación externa
y abducción. Para evitarlo, se deben trabajar los grupos
musculares antagonistas y dar elasticidad a los músculos
flexores, rotores externos y abductores.
1. Extensores de la articulación de la cadera:
Cara abajo, haced una serie de extensiones de cadera (en
el caso de los amputados tibiales, realizad el ejercicio con
la rodilla en flexión y extensión)
De pie, extended la cadera, evitando la flexión hacia delante
del tronco (en el caso de los amputados tibiales, como
en el ejercicio anterior, realizad la flexión y extensión de la
rodilla).
Echado hacia abajo, apoyándoos sobre los codos en el
suelo, situad un cojín o almohada bajo los muslos, de
forma que se alcen un poco. Esta posición también provoca
el estiramiento de la articulación de la cadera y, parcialmente,
del principal músculo flexor.
3. Movilidad en abducción
De pie, apoyándoos en una pared para mantener el equilibrio,
colocad el muñón sobre un soporte (por ejemplo, un
taburete) pero manteniendo el muñón de tal forma que no
lleguen a tocarse. La extremidad ha de estar en ligera
abducción (alejada del plano medio del cuerpo). Flexionad
la otra extremidad y así conseguiréis el estiramiento de la
articulación de la cadera.
Articulación de rodilla (amputación infracondilea):
1. Movilidad en flexión
Sentado, con la cadera y la rodilla flexionadas, según las
propias posibilidades, cruzad las manos por la cara anterior
de la pierna, entre el muñón y la rodilla. Flexionad
simultáneamente la rodilla y la cadera.
Boca arriba, haced el mismo movimiento que en el ejercicio
anterior.
Boca abajo y con la cadera en extensión, forzad la flexión
de la rodilla con la ayuda externa de otra persona.
2. Movilidad en extensión
Sentado, con el muñón colgando por el borde de la cama
y con la ayuda de otra persona, forzad la extensión pasiva
de la rodilla. La posición de quien realiza la movilización
debe ser estrictamente la que aparece en el dibujo.
Cara arriba y con ayuda externa, forzad la extensión pasiva
de la rodilla. Debéis apoyar el muñón sobre la paletilla
de vuestro ayudante y la extensión se debe realizar por
una tracción en la cara anterior del muslo, tal y como
muestra el dibujo.
Echado boca arriba, colocad una toalla doblada debajo del
muñón y haced presión en la cara superior del muslo
hasta provocar la extensión de la rodilla.
En las amputaciones infracondileas, a menudo la articulación
de la rodilla adopta una posición en flexión debido a
la retracción de la musculatura posterior del muslo. La
tonificación sirve para combatir esta tendencia a la flexión
y para preparar la articulación para usar correctamente la
prótesis.
1. Extensores de rodilla
Contracción estática. Si tenéis problemas para realizar
la contracción con la extremidad amputada, primero
hacedla con la otra pierna.
Boca arriba, alzad y bajad el muñón con la rodilla en
extensión.
Cara arriba, empezad con la rodilla flexionada e id extendiéndola.
Este movimiento se llama de flexo-extensión.
Sentado en una silla, continuad haciendo movimientos de
flexo-extensión de la rodilla. También podéis colocar una
toalla en la parte posterior de la rodilla.
Después de unos días de práctica, podéis realizar los mismos
ejercicios con resistencia, es decir, con la ayuda de un
compañero que oponga resistencia en la dirección contraria
a la dirección del movimiento.
2. Flexores de rodilla
De lado, flexionad el muslo y la rodilla.
De pie, flexionad el muslo y la rodilla.
Boca abajo, haced lentamente una flexo-extensión de la
rodilla.
De lado, extended primero el muslo y luego flexionad la
rodilla.
Haced lo mismo pero de pie, primero extended el muslo y
luego flexionad la rodilla.
Articulación de cadera:
En las amputaciones supracondileas, la tendencia del
muñón es colocarse en posición de flexión, rotación externa
y abducción. Para evitarlo, se deben trabajar los grupos
musculares antagonistas y dar elasticidad a los músculos
flexores, rotores externos y abductores.
1. Extensores de la articulación de la cadera:
Cara abajo, haced una serie de extensiones de cadera (en
el caso de los amputados tibiales, realizad el ejercicio con
la rodilla en flexión y extensión)
De pie, extended la cadera, evitando la flexión hacia delante
del tronco (en el caso de los amputados tibiales, como
en el ejercicio anterior, realizad la flexión y extensión de la
rodilla).
Ejercicios de propriocepción
Los siguientes ejercicios aceleran la respuesta del mecanismo
neuromuscular, por estimulación de los proprioceptores.
La amputación provoca una deficiencia neuromuscular
que impide al paciente estar en condiciones de solucionar
las exigencias diarias de movimiento. Estos son
unos ejercicios que implican exigencias musculares diversas
y que ayudan a mejorar movimientos de apariencia
muy natural:
1. Flexión y abducción con rotación interna.
2. Extensión y aducción con rotación externa.
3. Flexión y aducción con rotación externa.
4. Extensión y abducción con rotación interna.
5. Apoyad el muñón en una superficie blanda, como un
cojín o una almohada. Un compañero ha de intentar
desequilibraros con pequeños empujones en el muñón,
en distintas direcciones. También podrá utilizar una
pelota, siempre que no haya peligro de caer.
La amputación
